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Anamnesi Digitale

Ai fini del vostro piano di cura e della vostra salute, se questo questionario non dovesse venire compilato correttamente o dovesse essere omessa qualche informazione, si potrà verificare l'eventualità di non essere curati una volta arrivati in clinica, pertanto vi chiediamo di essere il più precisi possibile. Vi ringraziamo, il Team SOS Turismo Dentale.

Quanti anni ha?*

Это обязательный вопрос

Che tipo di Diabete? (solo se ha risposto "Si, ho il Diabete")

Tipo 1 (Insulino-dipendente) / Tipo 2 (Non-insulino-dipendente)

Это обязательный вопрос

Si prega di indicare la data dell'ultima dose somministrata? (solo se ha risposto "Si, sto assumendo dei farmaci")?

Это обязательный вопрос

Dichiaro di aver letto e compreso integralmente quanto sopra e dichiaro che i dati da me forniti in questo questionario sono veritieri e completi. Mi assumo la piena responsabilità per eventuali problemi o complicazioni che potrebbero insorgere nel caso in cui questi dati siano falsi o incompleti.*

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